病例怎么写 📝👩‍⚕️

撰写病例时，首先需要确保信息的准确性与完整性。开头应包括患者的基本信息，如姓名、年龄和性别。接着是主诉，即患者的主要症状或问题。例如，“张三，男，45岁，因持续头痛三天就诊。”

接下来，详细记录病史，包括现病史（当前症状的发展过程）和既往史（过去的健康状况）。例如，“患者自述三天前开始出现间歇性头痛，无恶心或呕吐现象。”这部分内容需要详尽且客观。

体格检查部分，记录医生对患者的全面检查结果，特别是与主诉相关的体征。例如，“血压正常，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。”

最后，总结诊断意见，并提出治疗建议或进一步检查计划。例如，“初步诊断为偏头痛，建议使用止痛药物并进行进一步神经系统检查。”

务必保持病例记录条理清晰，语言简洁明了。